自 2009 年起，基层医疗体系的改革已经成为我国医疗体系改革的重点。而在去年，尚未解决的痛点由于疫情被进一步放大。
如何通过各利益相关方的协作，保障「防疫最后一公里」，是这段经历给我们带来的反思。而与此同时，促进基层医疗体系改革步伐也更为迫切。
面对这些问题，MSC 咨询为强生中国提供了 2020 - 2030 可持续发展战略规划，花 10 年时间为基层医疗工作者赋能。在项目的调研过程中我们走访了 5 个城市，请教了 10+ 基层医疗卫生领域专家，对当前基层医疗体系中面临的具体问题进行剖析，其中最大的挑战之一就是「人才」。
1. 疫情，成了基层医疗体系痛点的「放大镜」
无论是城市里的社区卫生服务中心还是乡村里的卫生站，都是离人们最近的医疗卫生机构。在过去一年艰难的抗疫战中，除了「主战场」医院以外，基层社区和乡村是疫情下的「第一道防线」。
国家卫健委统计信息中心发布了 2020 年 2 月底和 2019 年 11 月底全国医疗卫生机构数，对比两份数据，可得出因为疫情影响，基层医疗卫生机构也受到较大冲击。
- 然而，基层医疗体系中长期存在的问题在紧迫而繁重的防疫工作中变得更加尖锐。
- 就诊病人增加，基层医疗工作人员不足
- 医疗物资需求大，供应方面无法迅速补给
- 分级诊疗有待加速推进
- ......
人才、物资及体系内的制度性等问题是基层医疗体系中长期未解决的难题，而人才问题又是其中最具深刻影响的一点：医疗工作者的流失会导致基层医疗机构数量减少，无法触及更多一线乡镇、社区，服务更多城乡居民，协助解决看病就医问题。
2. 基层医疗体系的「他们」究竟面临什么样的困境
2.1 基层医疗体系整体人才存量紧缺
2019 年末，我国每千常住人口基层卫生人员数比值为 2.97 左右，距离目标还有 73.9 万人的缺口。
据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015 — 2020 年）》要求：到 2020 年，每千常住人口基层卫生人员数达到 3.5 人以上。
每万人口拥有全科医生数上升到 2.61 人，但与 2030 年的目标还有近一半的差距。平均每村乡村医生数量、每千农村人口乡村医生数量处于逐年下降状态，截至 2019 年末，全国乡村医生和卫生员共有 84.2 万人，较上一年减少 6.5 万人。
《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》指出：“到 2020 年，城乡每万居民拥有 2 至 3 名合格的全科医生；到 2030 年，城乡每万居民拥有 5 名合格的全科医生”。
而在社区卫生体系当中，截止 2019 年底，社区卫生服务中心（站）人员数比上年增长 4.7%。虽然总体人数稍有提升，但社区卫生服务中心（站）诊疗人次也随之增加，医师需要负担的工作量不减反增。
目前基层医疗的人才队伍无论是总数，还是特定专业人员数量依然存在较大缺口，难以满足人们日常就医的需求。
2.2 基层医疗体系内，人才「青黄不接」
有关调查研究显示，2018 年我国超过 1/4 的乡村医生年龄在 60 岁及以上，小于 35 岁的仅占5%，部分乡镇 60 岁及以上村医占比甚至达到 80%。伴随而来的是老一批乡村医生退休后，村卫生室可能后继无人的困境。
老去的医生不再具备能够可持续发展的能力，难以纳入事业单位编制；年轻一代村医未能得到清晰的定位，维持这种基本医疗与公共卫生服务的工作，留下来的年轻村医非常少。
——医疗行业协会专家 A
为了鼓励更多人才下沉到基层，我国近几年开始积极推行「定向培养」，为基层医疗人才队伍补充新的活力。
定向培养即按照「先填志愿，择优选拔，后签协议」的原则，合格考生可签订协议，到指定院校接受医学专业学习，毕业后服务于指定农村医疗卫生机构。
虽然「定向培养」政策帮扶力度极大，但有不少参与定向培养的村医还是会违约离职。由于县市医疗机构的工作环境、薪酬体制等更具吸引力，许多村医宁愿选择赔付一定违约金，也不愿意按照原约定继续扎根于基层医疗。
不可否认，在医疗人才整体缺口较大的情况下，基层医疗与上级医疗之间会有较明显的人才资源交锋情况，这让本来就求贤若渴的基层医疗体系面临更大的挑战。
2.3 人才教育体系中培训、考核内容均与现实需求落差较大
基层医疗卫生体系中人才培养的目标是：培养出可以从事全科医疗工作，「下得去、用得上、留得住」的高素质医疗卫生人才。
但在项目实际落地的过程中，与预期目标存在差距：
- 人才培养方案往往是由培训机构单方面制定的，缺乏与医院等用人单位之间的沟通
- 目前人才培养评价体系松散，缺乏完善的过程考核机制，难以了解学生的知识理论、临床操作以及职业素养等方面的能力
由于教学内容和现实需求之间出现较大差异，基层医疗人才参与工作后，往往会面临工作能力未能满足复杂的工作环境，比如：
- 实际的动手能力
- 突发情况的处理能力
- 与病患的沟通能力
乡村医生培训的侧重点是弄清楚培训的核心赋能。
——医疗行业从业者 B
2.4 整体薪酬水平低，奖励性绩效考核难以发挥作用
基层医疗工作人员的薪资水平起点较低，与全社会平均工资水平相比不具有竞争力。
2009 年基层开始实施绩效工资，希望以此改善人才的收入情况。据统计，基层医疗卫生机构人员的人均年收入在 2010 至 2017 年间增长了 2.5 倍，从 2010 年的 2.2 万到 2017 年的 5.7 万。
绩效工资薪酬体系中，收入分为了基础性绩效工资（在总额中所占比重 60-70%）和奖励性绩效工资（在总额中所占比重 30-40%）两个部分。
虽然由于工资体系改革，基层医疗工作人员的薪资水平有所提高，但整体情况在行业内横向对比仍不具优势，相反，与医院卫生人员的工资差距进一步被拉大。这对于基层医疗机构留住人才而言更是难上加难。
*图：基层卫生机构和医院人均人员支出对比（2010—2017）1¥ = £0.114, €0.129, $0.145. 数据来源：国家卫生健康委员会（2018）. 中国卫生健康统计年鉴 2018. 北京. 中国协和医科大学出版社
在实际薪酬评定考核中，绩效指标的选择更多基于服务数量而非质量，基层卫生人员的真实业务能力无法展现。基层卫生机构的管理者在整体财务紧张、支出与收入较难平衡等综合影响之下，难以设计出激励性强的薪酬体制，这对于高质量的基层卫生人员形成了负向激励作用。
3. 如何「巧擒」基层医疗改革道路上的拦路虎
3.1 促成政企合作，借助政府的行政力量保障项目落地
行政力量是推动项目切实落地的重要推手，行政层级越高推动的力量越大，但在项目具体落地的时候需要不同政府部门的协作配合。因此在项目设计之初需要注意整体资源网络的布局，保障项目落地执行和长期跟踪的有效性和真实性。
3.2 转换视角，从「被动」等待到「主动」连接的人才资源拓展
专业医疗人员的培养往往需要经过较长时间（一般 3—5 年不等）的学校教育、轮岗实习等阶段，才能进入到医疗体系正式开始工作。通过专业的医疗新鲜血液支撑队伍的建设，吸纳全科医生、护士等专业医疗人员，完成基层医疗卫生队伍的扩建。
另一方面，可以通过连接基层已有的相关资源网络，如本地的社会工作者、社区工作者等，帮助提高队伍搭建的效率。社会工作者本身的工作内容与基层卫生服务内容有重合的部分，同时他们对于社区的了解程度、专业知识与服务能力等都是对于基层健康卫生服务而言都非常有价值。
据 2019 年的数据统计，全国有 44 万人通过考试取得职业水平评价证书，其中，助理社会工作师 33.3 万余人、社会工作师 10.7 万余人。我国已成立的社会工作服务机构 7500 多家。
从单一、被动地等待时间成本较高医学教育人才，转变为主动连接基层已有的人才资源网络，能够进一步提升医疗队伍搭建的效率。
3.3 基层医疗服务场景化，明晰医疗人员教育、赋能的方向
随着人们生活水平的提高，对医疗服务的要求更加精细化、专业化，基层医疗体系面对的服务人群也会发生相应的变化：
- 二代政策放开：母婴医疗卫生健康的需求增加
- 人口老龄化：老年人慢性病管理工作凸显
- ......
然而基层医疗教育体系中，重基础理论知识、轻实践的培养体系难以满足医疗人员专业服务能力提升的需求。
几乎所有的培训课程实用性都不够强，且部分线上课程接受度不太高，所以服务技能这一块有待提高。
——卫生系统专家 C
通过基层医疗服务的场景化课程设置，可以让医疗人员在具体医疗场景中，了解医疗对象对于具体医疗服务的诉求、期待。将理论知识转化为具体的服务场景，医疗人员可以走出单纯的理论视角，更加贴近现实医疗场景中的需求。
基层医疗体系中「人才」所面临的挑战是医疗健康产业中的缩影，由此也映射出行业其他层面可以努力的方向，比如深入下沉市场，重塑医疗保障系统，洞察不同人群的健康诉求等，我们也会在后续对这些问题展开讨论。